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医療費が高額になったとき

[2018(平成30)年8月9日]

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高額療養費の払い戻し

 1か月の医療費の自己負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた場合、その超えた金額が高額療養費として申請により支給されます。該当の世帯には国保年金課から世帯主宛に手続きの案内状を送付しますので、国保給付係に申請してください。

※各月1日から月末までを1か月として計算します。

※医療費は保険診療分が対象となり、差額ベッド代・食事代などは含まれません。

※案内状の送付は診療月の約3か月後になります。

70歳未満の方

自己負担限度額表 国保世帯単位(A)
区分 所得要件 自己負担限度額(3回目まで) 4回目以降 
上位所得者[ア]所得901万円超※(1)  252,600円+(総医療費※(2)-842,000円)×1% 140,100円※(3)
上位所得者[イ]所得600万円超901万円以下※(1)  167,400円+(総医療費※(2)-558,000円)×1% 93,000円※(3)
一般[ウ]所得210万円超600万円以下※(1)   80,100円+(総医療費※(2)-267,000円)×1% 44,400円※(3)
一般[エ]所得210万円以下※(1)   57,600円 44,400円※(3)
住民税非課税世帯[オ]住民税非課税世帯  35,400円 24,600円※(3)

※(1)国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額等。
 未申告により所得の確認できない方がいる世帯も、上位所得者[ア]となります。

※(2)総医療費とは、10割で支払った場合の医療費(保険点数×10円)をいいます。

※(3)過去12か月間に同一世帯で4回目以降の支給となる場合の自己負担限度額です。

計算方法

  • 70歳未満の方の自己負担額は、同じ人が、同じ月に、同じ医療機関に21,000円以上支払った分を世帯単位で合計して、限度額(国保世帯単位(A))を超えた分が高額療養費として支給されます。
  • 同じ医療機関でも「歯科」と「医科」は別々に計算します。
  • 同じ医療機関でも「入院」と「外来」は別々に計算します。

 「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、支払が自己負担限度額までになります。事前に申請が必要です。限度額認定証のページを参照してください。

限度額認定証についてはこちら(医療費が高額になるとき(限度額認定証)

70歳以上75歳未満の方

平成30年7月診療分まで

自己負担限度額表 70歳以上75歳未満の場合
所得による区分

自己負担限度額
外来(個人単位)(B)

自己負担限度額
外来+入院(世帯単位)(C)

現役並み57,600円80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【4回目以降:44,400円】※(3)
一般14,000円
【年間上限:144,000円】※(6)
57,600円
【4回目以降:44,400円】※(3)
低所得2※(4)8,000円24,600円
低所得1※(5)8,000円15,000円

平成30年8月診療分から

自己負担限度額表 70歳以上75歳未満の場合
所得による区分所得要件自己負担限度額
外来(個人単位)(B)
自己負担限度額
外来+入院(世帯単位)(C)
現役並み3所得690万円以上252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
【4回目以降:140,100円】※(3)
現役並み2所得380万円以上167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
【4回目以降:93,000円】※(3)
現役並み1所得145万円以上80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
【4回目以降:44,400円】※(3)
一般所得145万円未満18,000円
【年間上限:144,000円】※(6)
57,600円
【4回目以降:44,400円】※(3)
低所得2※(4)8,000円24,600円
低所得1※(5)8,000円15,000円

※(4)低所得2とは、世帯主およびその世帯の国保加入者全員が住民税非課税である世帯をいいます。

※(5)低所得1とは、世帯主およびその世帯の国保加入者全員が住民税非課税で、さらに世帯主およびその世帯の国保加入者全員の所得の合計が0円である世帯をいいます。(年金の所得は控除額を80万円として計算します。)

※(6)適用区分「一般」の外来(個人単位)について、8月1日から翌年7月31日までにかかった医療費の自己負担額に適用される自己負担限度額

例:毎月の自己負担額が13,000円の場合(1か月の自己負担限度額は18,000円のため単月での該当はなし)
  
  年間上限額を超えた分については支給対象となります。
  (13,000円×12か月=156,000円)-144,000円(年間上限額)=12,000円が支給対象となります。

計算方法

 70歳以上75歳未満の方は、すべての自己負担額が対象となります。

 まず個人ごとに外来の限度額(B)を適用し、入院がある場合、入院分を世帯全体で合計して、世帯合算分の限度額(C)を適用し、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

 

 現役並み1及び現役並み2の方の場合、「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提出することにより、医療費の自己負担限度額が軽減されます。事前に申請が必要です。

 住民税が非課税世帯の方の場合(低所得1・2)、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示することにより、入院中の食事費用と医療費の自己負担限度額が軽減されます。事前に申請が必要です。

同じ世帯に70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方がいる場合

計算方法

  1. 70歳以上75歳未満のかたの外来分に個人単位で限度額(B)を適用。
  2. 1.で限度額(B)を適用した後の外来負担額と入院分の合算に世帯単位の限度額(C)を適用。
  3. 2.で限度額(C)を適用した後の世帯単位の負担額と70歳未満のかたの21,000円以上の医療費をあわせて、国保世帯の限度額(国保世帯単位(A))を適用します。

 1~3それぞれの限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

厚生労働大臣が指定する特定疾病に該当したとき

 厚生大臣が定める次の疾病について、1か月に1医療機関での自己負担限度額を1万円とし、それを超える部分を国民健康保険で負担します。ただし、「慢性腎不全」の70歳未満の方で上位所得世帯に属する方は、自己負担限度額は2万円となります。

対象となる疾病

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害(血友病)
  • 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

申請に必要なもの

  • 保険証
  • 医師の意見書または医師が証明した特定疾病認定申請書(国保給付係に用紙有)
  • 平成28年1月から、国民健康保険の各種届書・申請書には、対象となる方のマイナンバーと世帯主のマイナンバーの記入が必要です。手続きの際に、マイナンバーに誤りがないことの確認と書類による本人確認を行いますので所定の書類をお持ちください。

     

  • 申請書はこちら(申請書・届出書のダウンロード

    本人確認書類についてはこちら(本人確認書類について

    高額貸付

     国民健康保険に加入しているかたが、次に掲げる要件を満たしている場合で、その医療費の支払いについて自己資金のみでの支払が困難な場合は、審査のうえ医療費の一部を借りることができます。

    要件

    • 受診の時点で東金市国民健康保険に加入していること
    • 高額療養費の支給を受ける見込みがあること
    • 一部負担金を未払いであり、その支払いが困難であること
    • 国民健康保険税を滞納していないこと

    貸付額

     貸付額は、高額療養費の支給見込額の9割の金額となります。よって、高額療養費の算定に含まれない食事代や、保険適用外分である差額ベッド代、雑費等にかかる費用は貸付額の算定に含まれません。

    必要書類

    ・高額療養費貸付申請書(国保給付係に用紙有)

     申請時に高額療養費貸付申請書(国保給付係に用紙有)が必要となりますが、申請書には医療機関等の証明欄がありますので、事前に国保給付係に医療機関等からの請求書等を持参の上、ご相談ください。

    貸付金の支払い

     申請受理後、市役所で貸付の審査を行った後で審査結果を送付します。

    (貸付承認の場合)

    1. 貸付承認通知書
    2. 一部負担金支払の案内
    3. 貸付金借用証書
    4. 貸付金代理受領等の承諾書・委任状

    (貸付不承認の場合)

    1. 貸付不承認通知書

     医療機関へ「一部負担金支払の案内」に書かれた一部負担金の支払を済ませ、領収書及び、「貸付金借用証書」、「貸付金代理受領等の承諾書・委任状」を記入・押印をして国保給付係へ提出してください。

     書類受理後、市役所から医療機関等へ直接、残りの医療費(貸付金)を支払います。

    貸付金の償還

     貸付金の償還は、貸付を受けた医療費にかかる高額療養費を充てることにより行いますので、貸付を受けた診療月から3か月程度後になります。

     高額療養費支給決定後に貸付金の精算を行いましたら、貸付精算通知書を送付します。

     

    組織内ジャンル

    市民福祉部国保年金課国保給付係

    お問い合わせ

    東金市 (法人番号 7000020122131)市民福祉部国保年金課国保給付係

    電話: 0475-50-1250

    ファクス: 0475-50-1288

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