介護保険関係申請書等のダウンロード

要介護認定について

• 要介護・要支援認定（新規）申請書 (ワード形式、28.74KB)

  新規申請の方、または、現在、要支援1・2の認定を受けていて、要介護度の見直しを希望する方がご利用ください。

• 要介護・要支援認定（更新）申請書 (ワード形式、27.10KB)
• 要介護・要支援認定（区分変更）申請書 (ワード形式、27.38KB)

  現在、要介護1～5の認定を受けていて、要介護度の見直しを希望する方がご利用ください。

• 変更申請等申請理由書 (ワード形式、19.86KB)

  変更申請等を提出される方は必ず添付してください。

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） (エクセル形式、37.50KB)

介護保険被保険者証などの再交付について

• 介護保険負担割合証・被保険者証等再交付申請書（ワード形式、16.95KB)
• 介護保険負担限度額認定証・特定負担限度額認定証等再交付申請書 (ワード形式、17.15KB)

居宅サービス計画作成依頼などの届出について

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (ワード形式、40.17KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【（看護）小規模多機能型居宅介護用】 (ワード形式、40.44KB)
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (ワード形式、38.32KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書【介護予防小規模多機能型居宅介護用】(ワード形式、40.71KB)

住宅改修費・福祉用具購入費について

• 介護保険福祉用具購入費支給申請書 (ワード形式、28.77KB)
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【受領委任用】(エクセル形式、44.50KB)

  この申請書は福祉用具購入費の受領について販売業者（市に登録した事業者に限る）に委任する場合に使用します。

• 介護保険住宅改修費支給申請書（改修前） (ワード形式、23.70KB)

  住宅改修費の支給を受けるには、改修前の申請が必要です。申請後、市が内容を確認して承認を行った後に着工することができます。

• 介護保険住宅改修費支給申請書（改修後） (ワード形式、22.87KB)

  住宅改修費の支給を受けるには、改修前の申請が必要です。この申請書は、事前に市が承認した改修を行った後に使用するものです。

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【受領委任用】 (エクセル形式、44.50KB)

  住宅改修費の支給を受けるには、改修前の申請が必要です。この申請書は住宅改修費の受領について施工業者（市に登録した事業者に限る）に委任する場合に使用します。

• 住宅改修が必要な理由書 (エクセル形式、71.00KB)
• 住宅改修の承諾書 (ワード形式、17.47KB) (エクセル形式、36.00KB)

  住宅改修費の申請者と住宅の所有者が異なる場合に使用します。

ケアタクシー券について

• ケアタクシー券交付申請書 (ワード形式、17.11KB) (ワード形式、18.82KB)
• 個人情報確認同意書 (ワード形式、24.06KB)
• ケアタクシー券利用資格喪失届 (ワード形式、25.56KB)

その他

• 介護保険資格取得・異動・喪失届 (ワード形式、20.08KB)
• 介護保険負担限度額認定申請書 (ワード形式、26.46KB)
• 介護保険関係書類送付先変更届出書 (ワード形式、39.50KB)

  届出の際は、届出者の本人確認書類の提示または写しの添付が必要です。

事業者向け各種様式

• 住所地特例施設入所・退所連絡票 (ワード形式、17.54KB)
• 過誤申立依頼書 (エクセル形式、38.00KB)
• 事故報告書 (エクセル形式、72.77KB)
• （介護予防）福祉用具貸与費例外給付の確認依頼書 (エクセル形式、187.00KB)
• 短期入所生活（療養）介護利用日数がおおむね半数を超える理由書 (エクセル形式、13.61KB)
• 訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書(ワード形式、18.63KB)
• 認定調査票(エクセル形式、117.50KB)

住宅改修・福祉用具販売事業者の代理受領に関する登録

• 福祉用具販売等事業者登録申請書 (ワード形式、19.00KB)
• 登録事項変更届出書 (ワード形式、17.67KB)
• 事業廃止(休止・再開)届出書 (ワード形式、14.91KB)