介護保険関係申請書等のダウンロード
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- ID:11270
東金市の申請様式がダウンロードできます。
利用者用
要介護認定について
要介護・要支援認定（新規・更新）申請書 (ワード形式、44.29KB)新規申請の方、更新申請の方、または、現在要支援認定を受けていて認定の見直しを希望する方がご利用ください。
- 要介護認定（区分変更）申請書 (ワード形式、30.30KB)
現在、要介護1～5の認定を受けていて、要介護度の見直しを希望する方がご利用ください。
- 変更申請等申請理由書 (ワード形式、19.86KB)
変更申請等を提出される方は必ず添付してください。
要介護認定等の資料提供に係る申出書（本人同意書） (エクセル形式、37.50KB)
介護保険被保険者証などの再交付について
居宅サービス計画作成依頼などの届出について
福祉用具購入費・住宅改修費について
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(ワード形式、30.22KB)
福祉用具購入費の支給を受ける際に使用します。（市へ登録している販売事業者から購入した場合の様式）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書（受領委任払用）(ワード形式、29.28KB)
住宅改修費の支給を受ける際、工事を行う前に使用します。（市へ登録している改修事業者が改修する場合の様式）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（受領委任払用）(ワード形式、29.32KB)
住宅改修費の支給を受ける際、工事を行った後に使用します。（市へ登録している改修事業者が改修をした場合の様式）
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書 (ワード形式、30.88KB)
福祉用具購入費の支給を受ける際に使用します。（市へ登録していない販売事業者から購入した場合の様式）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給事前申請書 (ワード形式、30.13KB)
住宅改修費の支給を受ける際、工事を行う前に使用します。（市へ登録していない改修事業者が改修をする場合の様式）
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書(ワード形式、31.33KB)
住宅改修費の支給を受ける際、工事を行った後に使用します。（市へ登録していない改修事業者が改修をした場合の様式）
- 住宅改修が必要な理由書 (エクセル形式、71.00KB)
- 住宅改修の承諾書 (エクセル形式、36.00KB)
住宅改修を行う際に、被保険者と住宅改修の所有者が異なる場合に使用します。
- 住宅改修の誓約書 (ワード形式、18.42KB)
住宅改修を行う際、住宅の所有者が亡くなっている場合に使用します。
- 福祉用具購入・住宅改修の委任状 (ワード形式、17.92KB)
福祉用具購入費・住宅改修費を支給する際に、口座名義が被保険者以外である場合に使用します。
ケアタクシー券について
その他
- 介護保険資格取得・異動・喪失届(ワード形式、32.82KB)
- 介護保険負担限度額認定申請書 (ワード形式、26.46KB)
介護保険負担限度額認定申請書（記入例） (PDF形式、473.84KB)- 介護保険関係書類送付先変更届出書 (ワード形式、54.00KB)
- 申立書 (ワード形式、38.00KB)
被保険者が亡くなった場合、高額介護サービス費の振込先を変更する手続きに使用します。
事業者用
事業者向け各種様式
住宅改修・福祉用具販売事業者の代理受領に関する登録