介護保険関係申請書等のダウンロード
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- ID:11270
東金市所定の申請様式がダウンロードできます。

利用者用
添付ファイル
要介護・要支援認定(新規)申請書 (ワード形式、28.72KB)
新規申請の方、また、現在、要支援1・2の認定を受けていて、要介護度の見直しを希望する方がご利用ください。
要介護・要支援認定(更新)申請書 (ワード形式、27.12KB)
要介護・要支援認定(区分変更)申請書 (ワード形式、27.39KB)
現在、要介護1~5の認定を受けていて、要介護度の見直しを希望する方がご利用ください。
要介護認定等の資料提供に係わる申出書(本人同意書)(ファイル名:jouhouteikyou.xls サイズ:37.50KB)
介護保険負担限度額認定申請書・同意書 (ファイル名:futangendogakusinsei.docx サイズ:30.54KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (ファイル名:fukusiyougusinsei.docx サイズ:16.61KB)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【受領委任用】(ファイル名:fukushiyougujuryouinin1.xls サイズ:48.50KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (ファイル名:jutakukaisyu.docx サイズ:16.49KB)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【受領委任用】(ファイル名:kaishu2.xls サイズ:51.50KB)
住宅改修 理由書 (ファイル名:riyuusho.xls サイズ:54.00KB)
住宅改修 承諾書 (ファイル名:shoudakusho1.xls サイズ:25.50KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(ファイル名:kyotakusa-bisukeikakusakusei.doc サイズ:75.50KB)

事業者用
添付ファイル
東金市ケアタクシー券交付申請書 (ファイル名:taxisinseisyo.docx サイズ:15.15KB)
個人情報確認同意書(ファイル名:taxidouisyo.docx サイズ:23.08KB)
ケアタクシー利用者資格喪失届(ファイル名:taxisousitu.docx サイズ:24.18KB)
過誤申立書 (ファイル名:kago1.xls サイズ:27.50KB)
事故報告書 (ファイル名:jiko.xls サイズ:37.00KB)
認定調査票(ファイル名:ninteityousahyo.xls サイズ:117.50KB)
福祉用具貸与例外給付の確認について(ファイル名:reigaikyufu.xls サイズ:93.50KB)