【紙版】新型コロナワクチン接種証明書

新型コロナウイルスのワクチンを接種された方のうち、国内用又は海外用の接種証明書を発行します。

証明書に記載される内容は次の通りです。

• 氏名（パスポートに記載されている場合は、別姓や旧姓も記載）
• 生年月日
• 国籍（海外用のみ）
• 旅券番号（海外用のみ）
• ワクチンの接種記録（ワクチンの種類、メーカー、製品名、製造番号、接種年月日）
• 上記のデータを搭載した二次元コード
  

東金市で発行した接種券を使用してワクチンの接種を受けた方が対象となります。

※医療従事者等、勤務先等が発行した接種券を使用して先行接種をされた方は、接種日時点で東金市に住民票がある方が対象となります。

必要書類をそろえ、窓口または郵送により申請してください。

後日、返信用封筒により接種証明書を発送します。

1. 交付申請書
2. 旅券（パスポート）の写し（海外用のみ必要）
3. 券番号の分かる書類（接種券の用紙）の写し
4. 接種事実が確認できる書類（接種済証、医療従事者等の方は接種記録書）の写し
5. 返信用封筒　※返信に必要な切手が貼られ、宛名が書かれたもの
   

○郵送により申請する場合

　本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード等）の写し　※返送先住所が確認できるもの

○「券番号の分かる書類（接種券の用紙）」がない場合

　マイナンバーが確認できる書類（マイナンバーカード等）または接種した当時の住所が記載された本人確認書類の写し

○旅券（パスポート）に旧姓・別姓・別名（英字）が記載されている場合

　旧姓・別姓・別名（英字）が確認できる本人確認書類（旧姓が併記された運転免許証、マイナンバーカード、戸籍等）の写し

○代理人による申請の場合

　(1)委任状、(2)代理人の本人確認書類の写し　※同一世帯員の場合も必要です。

無料

〒283-0005　千葉県東金市田間三丁目9番地1

健康増進課　予防係