東金市農業用廃プラスチック対策協議会事業費補助金請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　請求者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け東金市達第　　号で補助金の額の確定のあった東金市農業用廃プラスチック対策協議会事業費補助金について、関係書類を添えて下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
ふりがな		
金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　本店･支店
　　　　　　　　金庫・組合　　　　　　　　　出張所
　　　　　　　　 農協・漁協　　　　　　　　  本所・支所　　　　 	
ふりがな		
口座名義人		
預金種別	普通　・当座	口座番号