東金市環境保全型農業直接支払交付金概算払請求書
年　　月　　日　

（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名

年　　月　　日付け東金市指令第　　号で交付の決定のあった東金市環境保全型農業直接支払交付金について、概算払を受けたいので下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　円

２　概算払を受けたい理由

３　振込先
ふりがな		
金融機関	銀行　　　　　　　　　　　　本店・支店
信金・信組　　　　　　　　　出張所　　
農協・漁協　　　　　　　　　本所・支所	
ふりがな		
口座名義人		
預金種目	普通・当座	口座番号