東金市環境保全型農業直接支払交付金交付請求書

年　　月　　日　

（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名

年　　月　　日付け東金市達第　　号で交付金の額の確定のあった東金市環境保全型農業直接支払交付金交付について、下記のとおり請求します。

記
　
１　請求額　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
ふりがな		
金融機関	銀行　　　　　　　　　　　　本店・支店
信金・信組　　　　　　　　　出張所　　
農協・漁協　　　　　　　　　本所・支所	
ふりがな		
口座名義人		
預金種目	普通・当座	口座番号