東金市環境保全型農業直接支払交付金交付申請書　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日  
（宛先）東金市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名

東金市環境保全型農業直接支払交付金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　円

２　事業内容
事業の区分	交付単価	事業面積	交付申請額	
	円/１０ａ	a	円	
	円/１０ａ	a	円	
	円/１０ａ	a	円	
	円/１０ａ	a	円	
	円/１０ａ	a	円	
	円/１０ａ	a	円	
合計	a	円	

注　面積は、事業ごとに面積を合計して１ａ未満を切り捨てた値を記載すること。