東金市意思疎通支援者派遣辞退届出書

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
FAX番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で決定のあった意思疎通支援者の派遣について、次のとおり辞退するので、届け出ます。
　

辞退する理由