東金市意思疎通支援者派遣申請書

　　年　　月　　日　
（宛先）東金市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
FAX番号　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、意思疎通支援者の派遣を申請します。

意思疎通の手段	手話　　　　要約筆記
希望する手段を○で囲むこと。	
日時		
待ち合わせ場所及び時間	場所

	時間

場所		
内容
（具体的に記入すること。）		
身体障害者手帳番号	第　　　　　号	
備考		
注　身体障害者手帳番号の欄は、対象聴覚障害者等が申請する場合に記載すること。