東金市消防団員中型自動車免許等取得費補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け東金市達第　　号で補助金の額の確定のあった東金市消防団員中型自動車免許等取得費補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　円

２　振込先
ふりがな		
金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　本店･支店
　　　　　　　　金庫・組合　　　　　　　　　出張所
　　　　　　　　 農協・漁協　　　　　　　　  本所・支所	
ふりがな		
口座名義人		
預金種別	普通　・当座	口座番号