助成決定明細書

診療年月	
医療機関名	ア
自己負担額	イ
高額療養費	ウ
付加給付額	エ
一部負担額	オ
証明経費	※
助成決定額	

								

								

								

　備考
１　助成決定額の算定方法は以下のとおりです。
　　　　※助成決定額　＝　（ア－イ－ウ－エ）＋オ

　　２　エの一部負担額は、負担基準額が３００円の受給者の方の場合、３００円に診療回数を乗じて得た額です。