（表）	
重度心身障害者　（児）　医療費助成受給券	
　	公費負担者番号									　	
　	受給者番号									　	
　	受給者	住　　所	〒

	　	
　		氏　　名	　	　	
　		生年月日	年　月　日	　	
　	有　効　期　限	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	　	
　	自己負担金	通　　院	　	　	
　		入　　院	　	　	
　		保険調剤		　	
　		入院時食事療養費		　	
　	　　　　　　　　　　　　　　東金市長　　　　　　　　　　　印	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

（裏）	
注　意　事　項
1　受診の際は、本券を医療機関（保険調剤薬局、接骨院等を含む。）に必ず提示してください。
2　医療機関で本券を提示しなかった場合、県外の医療機関やこの制度による診療を行っていない医療機関で受診した場合は、保険の自己負担分を一旦支払い、その後に東金市役所の窓口で償還の手続きをしてください。後日、市長より助成額をお支払いいたします。
3　県外の国保組合に加入している方で、1か月に自己負担額が（　　　　　円＋（総医療費－　　　　　 円）×　%）を超える場合は、超えた額について医療機関の窓口で支払ってください。窓口で支払った分については、後日、保険者に償還の申請を行ってください。
4　更生医療、育成医療等、他の医療給付の公費医療制度が適用される場合は、それらの公費医療が優先適用されます。
5　学校管理下での負傷又は疾病など、独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付の対象となる場合は、本券を使用することができません。
6　次の場合には、速やかに東金市役所の窓口に届け出てください。
　（1）東金市外へ転出するとき。（本券を添付）
　　→転出後は本券は使えません。転出先の市町村で制度の詳細に
ついてお問い合わせください。
　（2）加入している医療保険を変更したとき。（本券と新しい医療保険の資格確認書等の写しを添付）
　（3）住所を変更したとき。（本券を添付）
　（4）氏名を変更したとき。（本券を添付）
　（5）生活保護を受けるようになったとき。（本券を添付）
　（6）その他申請した事項に変更が生じたとき。（本券と変更事項を証明する書類を添付）
7　有効期間が過ぎた場合は、本券を返却してください。
8　受給資格が無い方が本制度による医療費助成を受けた場合又は市長による過払いが生じた場合には、後日、市長より返還請求させていただきます。
9　お問い合わせ先