重度心身障害者医療費資格申請事項変更届
年　　月　　日　
　（宛先）東金市長
届出人　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　
法定代理人による代理届出　　氏名　　　　　　　　　　　　　
の場合は当該法定代理人　 　受給者との続柄 （　　　　）  
電話番号
　東金市重度心身障害者の医療費助成に関する条例第８条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
受給者番号		受給者氏名	　	
変更した欄のみ記入すること。	
受給者	氏名	新	　	
		旧	　	
	住所	新	　	
		旧	　	
加入医療保険の名称､記号・番号	名称	　	
	記号・番号	　	
世帯の課税状況	□市町村民税所得割課税世帯に変更
□市町村民税所得割非課税世帯に変更	
その他	　	
変更年月日	年　　月　　日	
添付書類　
⑴　受給券（変更が生じた事項が受給券の記載事項である場合に限ります。）
⑵　上記の事実関係を確認できる書類（次の同意書に記入することにより、公簿等による確認ができるときは、添付を省略することができます。）
同意書
　今回の届出に当たり、上記の事実関係を、東金市保有の公簿等により市の職員が確認することに同意します。
年　　月　　日　　　　　受給者　　　氏名　　　　　　　　　　
基準世帯員　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名