（表）
重度心身障害者医療費資格認定（更新）申請書

年　　月　　日　
　（宛先）東金市長

申請者　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　
法定代理人による代理申請　　氏名　　　　　　　　　　　　　
の場合は当該法定代理人　 　対象者との続柄 （　　　　）  
電話番号
東金市重度心身障害者の医療費助成に関する条例第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。
対象者	住所	　	
	フリガナ	　	受給者番号
（更新のみ記入)		
	氏名				
	生年月日	年　　月　　日　			
対象者の
障害区分	身体障害者	手帳番号	障害等級	手帳交付年月日	
		第　　　　　　号	種　　級	年　　月　　日	
	知的障害者	手帳番号	障害程度	手帳交付年月日	
		第　　　　　　号	　	年　　月　　日	
	精神障害者	　　手帳番号	障害等級	手帳交付年月日	
			級	年　　月　　日	
医療保険	被保険者	氏名	　	対象者との続柄	　	
		住所	　	
	保険種別		記号番号		付加給付	有・無	
	保険者	名称	　	所在地		
　	氏名	生年月日	続柄	個人番号	市町村民税
所得割額	
世帯状況	対象者		　　．　．														　　　　　　円	
	基準
世帯員		　　．　．														　　　　　　円	
			　　．　．														　　　　　　円	
			　　．　．														　　　　　　円	
			　　．　．														　　　　　　円	
基準世帯員
の特例	次のいずれにも該当するため、対象者の配偶者のみを基準世帯員とすることを申請します。
１　税制上、対象者が基準世帯員の扶養控除の対象となっていない。
２　医療保険各法上、対象者が基準世帯員の被扶養者となっていない。	

（裏）
受給資格
認定事由	　当てはまるものに○をつけてください。
１　障害者として認定されたため
２　障害程度が変更されたため
３　転入したため
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　　（認定事由発生年月日　　　　　　年　　月　　日）	
所得制限の
適用除外	次に該当するため、所得制限の適用除外を申請します。
　（当てはまるものに○をつけてください。）
１　肝臓機能障害（肝臓移植後の抗免疫療法に限る。）、心臓機能障害（心臓移植後の抗免疫療法に限る。）、腎臓機能障害、小腸機能障害又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害を有する方
２　統合失調症、躁うつ病・うつ病、てんかん、認知症等の脳機能障害若しくは薬物関連障害（依存症等）の方又は集中・継続的な医療を要する者として精神医療に一定以上の経験を有する医師が判断した方で、自立支援医療費（精神通院）の支給認定者
３　医療保険の高額療養費で多数該当の方	
振込口座	金融機関名	　	支店名	　	
	口座番号	（普・当）	口座名義（カナ）	　	
審査	　	
　添付書類　上記の事実関係を確認できる書類（次の同意書に記入することにより、公簿等による確認ができるときは、添付を省略することができます。）

同意書
　今回の資格認定及び今後の資格認定の更新を受ける際、上記の事実関係を、東金市保有の公簿等により市の職員が確認することに同意します。
　　　　　年　　月　　日　　　　　対象者　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　基準世帯員　氏名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
氏名