受給券再交付申請書
年　　月　　日　
　（宛先）東金市長
申請者（法定代理人　　住所　　　　　　　　　　　　　
による代理申請の場　　　　　　　　　　　　　　　　　
合は当該法定代理人）　氏名　　　　　　　　　　　　
受給者との続柄　（　　　　）

　東金市重度心身障害者の医療費助成に関する条例施行規則第１５条第２項の規定により、次のとおり申請します。

受給者	氏名		
	住所		
受給者番号		
再交付申請理由