重度心身障害者医療費助成申請書

年　　月　　日　

　（宛先）東金市長
申請者（法定代理人　住所　　　　　　　　　　　
による代理申請の場　　　　　　　　　　　　　　
合は当該法定代理人）氏名　　　　　　　　　　

　重度心身障害者の医療費助成に関する条例第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。
　（申請者記入欄）
受給者	受給者番号	　	氏名	　	医療保険	名称	　	
	生年月日	年　　月　　日	申請者
との続柄	　		記号番号	　	
　添付書類　領収書（医療機関等の発行する医療費の領収を証する書類）
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(医療機関証明欄）※以下の医療機関の領収に係る証明は、領収書（医療機関等の発行する医療費の領収を証する書類）を添付した場合には必要ありません。
　　　年　　月診療分	
　	氏名	　	診療日数	日	診療区分	外来・入院		
	保険総点数	外来	点	入院	点		
	自己負担額	円	薬剤一部負担額	円		
	食事療養費負担額	円	証明経費	円		
　上記のとおり証明します。
　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者