家庭的保育事業等認可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人その他の団体にあっては名称、代表者の氏名及び事務所等の所在地）

　家庭的保育事業等の認可を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。

１　事業の種類
　□家庭的保育事業　　　□小規模保育事業（　□Ａ型　　□Ｂ型　　□Ｃ型　）
　□居宅訪問型保育事業　□事業所内保育事業（　□保育所型　□小規模型　）

２　事業所名

３　事業所所在地

４　定員

５　事業開始予定日

家庭的保育事業等実施計画書

事業所名		
事業者名		
事業所所在地	（郵便番号　　　　－　　　　）
	
	電話番号	ＦＡＸ番号	
管理者名		
開所日数等
（年間）	
日	土曜日の開所	□有	□無	
開所時間等
（１日当たり）	開所時間	時	分 ～	時	分（　　　時間）	
	保育時間	時	分 ～	時	分（　　　時間）	
実施する家庭的保育事業等の種類
（該当するものに○をつけること。）	実施事業	種　類	添付様式	
		家庭的保育事業	付表１	
		小規模保育事業Ａ型		
		小規模保育事業Ｂ型		
		小規模保育事業Ｃ型		
		居宅訪問型保育事業	付表２	
		保育所型事業所内保育事業	付表３	
		小規模型事業所内保育事業		
事業開始予定日	年　　　月　　　日	

付表１
家庭的保育事業及び小規模保育事業の認可に係る記載事項
１　定員、施設の概要等
認可定員	０歳児	１歳児	２歳児	計	

利用定員
（見込み）	０歳児	１・２歳児	計	
				
職員数	保育従事者	　　　　　人（うち、保育士資格者　　　人）	
	調理員	　　　　　人（資格　　　　　　　　　　　）	
	その他	　　　　　人	
建物及び
屋外遊戯場	建物	構造	造　階の　階部分（地上　　階、地下　　階）	
		面積	種類	室数	面積	
			乳児室	部屋	㎡	
			ほふく室	部屋	㎡	
			保育室又は遊戯室	部屋	㎡	
		所有	敷地	□自己所有	□賃貸	
			建物	□自己所有	□賃貸	
	屋外遊戯場	面積　　　　㎡
（付近の代替地の場合、その名称）	

２　運営の概要
延長保育の実施	□有　　□無	
	（有の場合）	　　時　　分～　　時　　分（　　時間）	
休日保育の実施	□有　　□無	
	（有の場合）	　　時　　分～　　時　　分（　　時間）	
食事の提供	提供方法	□自園調理　□搬入施設からの搬入
□外部委託　□その他（　　　　　　　　）	
	（保健衛生・栄養面への対応）※搬入施設からの搬入の場合のみ

搬入施設名：
搬入施設所在地：	
連携施設	施設名		
	設置者名		
	施設類型	□保育所	□幼稚園	□認定こども園	
	所在地		

添付書類	⑴　施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
⑵　事業の運営についての重要事項に関する規程（苦情処理の概要を含む。）
⑶　経営の責任者及び福祉の実務に当たる幹部職員の氏名及び経歴
⑷　収支予算書
⑸　申請者の履歴及び資産状況に関する書類
⑹　法人格を有することを証する書類（申請者が法人の場合）
⑺　定款、寄附行為その他の規約（申請者が法人の場合）
⑻　児童福祉法第３４条の１５第３項第４号に該当しない旨の誓約書
⑼　申請者の住民票（申請者が個人の場合。公簿で確認できる場合は不要）
⑽　土地及び建物の登記事項証明書又は賃貸契約書等
⑾　職員の資格を証するものの写し
⑿　時間帯別保育従事者配置表	

付表２
居宅訪問型保育事業の認可に係る記載事項
１　職員、施設の概要等
職員数	名（うち管理者　　名、保育士等　　名、その他　　名）	
提供する保育
（該当するものに○をつけること。）		⑴　障がい、疾病等の程度を勘案して集団保育が著しく困難であると認められる乳幼児に対する保育	
		⑵　子ども・子育て支援法第３４条第５項及び第４６条第５項の規定による便宜の提供に対応するために行う保育	
		⑶　児童福祉法第２４条第６項に規定する措置に対応するために行う保育	
		⑷　母子家庭等の乳幼児の保護者が夜間及び深夜の勤務に従事する場合への対応等、保育の必要の程度が高いと市が認める乳幼児に対する保育	
		⑸　離島その他の地域であって、居宅訪問型保育事業以外の家庭的保育事業等の確保が困難であると市が認めるものにおいて行う保育	
居宅訪問型
保育連携施設
（「提供する保育」欄で⑴を選択した場合のみ記入すること。）	施設名		
	設置者名		
	所在地		

添付書類	⑴　施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
⑵　事業の運営についての重要事項に関する規程（苦情処理の概要を含む。）
⑶　経営の責任者及び福祉の実務に当たる幹部職員の氏名及び経歴
⑷　収支予算書
⑸　申請者の履歴及び資産状況に関する書類
⑹　法人格を有することを証する書類（申請者が法人の場合）
⑺　定款、寄附行為その他の規約（申請者が法人の場合）
⑻　児童福祉法第３４条の１５第３項第４号に該当しない旨の誓約書
⑼　申請者の住民票（申請者が個人の場合。公簿で確認できる場合は不要）
⑽　土地及び建物の登記事項証明書又は賃貸契約書等
⑾　職員の資格を証するものの写し
⑿　時間帯別保育従事者配置表	

付表３
事業所内保育事業の認可に係る記載事項
１　定員、施設の概要等
認可定員	区分	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	計	
	労働者の乳幼児								
	地域の乳幼児								
	計								
利用定員
（見込み）	区分	０歳児	１歳児	２歳児	３歳児	４歳児	５歳児	計	
	労働者の乳幼児								
	地域の乳幼児								
	計								
職員数	保育従事者	　　　　　人（うち、保育士資格者　　　人）	
	調理員	　　　　　人（資格　　　　　　　　　　　）	
	その他	　　　　　人	
　建物及び屋外遊戯場	建物	構造	造　階の　階部分（地上　　階、地下　　階）	
		面積	敷地面積	㎡	延床面積	㎡
事業所の専有延床面積	㎡	
		面積	種類	室数	面積	
			乳児室	部屋	㎡	
			ほふく室	部屋	㎡	
			保育室又は遊戯室	部屋	㎡	
		所有	敷地	□自己所有	□賃貸	
			建物	□自己所有	□賃貸	
	屋外遊戯場	面積　　　　㎡
（付近の代替地の場合、その名称）	

２　運営の概要
延長保育の実施	□有　　□無	
	（有の場合）	　　時　　分～　　時　　分（　　時間）	
休日保育の実施	□有　　□無	
	（有の場合）	　　時　　分～　　時　　分（　　時間）	
食事の提供	提供方法	□自園調理　□搬入施設からの搬入
□外部委託　□その他（　　　　　　　　　）	
	（保健衛生・栄養面への対応）※搬入施設からの搬入の場合のみ

搬入施設名：
搬入施設所在地：	
連携施設	施設名		
	設置者名		
	施設類型	　□保育所　　□幼稚園　　□認定こども園	
	所在地		

添付書類	⑴　施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
⑵　事業の運営についての重要事項に関する規程（苦情処理の概要を含む。）
⑶　経営の責任者及び福祉の実務に当たる幹部職員の氏名及び経歴
⑷　収支予算書
⑸　申請者の履歴及び資産状況に関する書類
⑹　法人格を有することを証する書類（申請者が法人の場合）
⑺　定款、寄附行為その他の規約（申請者が法人の場合）
⑻　児童福祉法第３４条の１５第３項第４号に該当しない旨の誓約書
⑼　申請者の住民票（申請者が個人の場合。公簿で確認できる場合は不要）
⑽　土地及び建物の登記事項証明書又は賃貸契約書等
⑾　職員の資格を証するものの写し
⑿　時間帯別保育従事者配置表