保育所等退所届

年　　月　　日

　（宛先）東金市福祉事務所長

保護者　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　この度、下記の理由により保育所等を退所したいので届け出ます。
記
児童名	　	生年月日	年　　月　　日	
保育所等名	　	
退所年月日	　	
退所理由
（具体的に）	　	
備考