特定地域型保育事業者確認辞退届

年　　月　　日　

（宛先）東金市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　名　　称　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人以外にあっては住所及び氏名）

　確認を受けた特定地域型保育事業者の確認を辞退しますので、次のとおり届け出ます。

１　事業者番号

２　施設の名称及び所在地

３　事業の種類

４　代表者の生年月日、住所及び職名

５　確認を辞退する理由

６　現に利用している小学校就学前子どもに対する措置

７　確認を辞退する年月日

注　確認を辞退する日の３月前までに届け出ください。