特定地域型保育事業者利用定員減少届

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　名　　称　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人以外にあっては住所及び氏名）

　確認を受けた特定地域型保育事業者の利用定員の減少をしますので、次のとおり、届け出ます。

１　事業者番号

２　施設の名称及び所在地

３　事業の種類

４　代表者の生年月日、住所及び職名

５　利用定員を減少する理由

６　現に利用している小学校就学前子どもに対する措置

７　利用定員

利用定員の
減少内容	認定区分	変更前	変更後	
	３号認定	０歳児	人	人	
		１・２歳児	人	人	

８　変更（予定）年月日
年　　月　　日（予定）