特定地域型保育事業者名称等変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　名　　称　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人以外にあっては住所及び氏名）

　確認を受けた特定地域型保育事業者について変更がありましたので、次のとおり、届け出ます。
変更があった施設	事業者番号		
	名　称	
	所在地	
事業の種類		
変更があった事項	変更の内容	
※該当項目番号に○を付して下さい。	変更前	変更後	
１	施設の名称			
２	施設の所在地			
３	設置者の名称及び主たる事務所の所在地			
４	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名			
５	定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該確認に係る事業に関するものに限る）			
６	施設の建物の構造概要及び図面（各室の用途を明示すること。）並びに施設の概要			
７	施設の管理者の氏名、生年月日及び住所			
８	運営規程			
９	施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項			
10	役員の氏名、生年月日、住所			
11	連携施設に関する事項			
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日