特定教育・保育施設住所等変更届

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　届出者　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　確認を受けた特定教育・保育施設について変更がありましたので、届け出ます。
変更があった施設	事業者番号		
	名　称	
	所在地	
教育・保育施設の区分		
変更があった事項	変更の内容	
※該当項目番号に○を付して下さい。	変更前	変更後	
１	施設の名称			
２	施設の所在地			
３	設置者の名称及び主たる事務所の所在地			
４	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名			
５	定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等（当該確認に係る事業に関するものに限る）			
６	施設の建物の構造概要及び図面（各室の用途を明示すること。）並びに施設の概要			
７	施設の管理者の氏名、生年月日及び住所			
８	運営規程			
９	施設型給付費及び特例施設型給付費の請求に関する事項			
10	役員の氏名、生年月日、住所			
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日	

添付書類　特定教育・保育施設の設置者の役員又はその長の変更に伴う届出については、誓約書