特定教育・保育施設確認変更申請書

年　　月　　日

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　申請者　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　確認を受けた特定教育・保育施設の利用定員を増加したいので、次のとおり、確認の変更を申請します。

１　事業者番号

２　施設の名称及び所在地

３　教育・保育施設の区分

４　代表者の生年月日、住所及び職名

５　利用定員を増加しようとする理由

６　利用定員

利用定員の
増加内容	認定区分	変更前	変更後	
	１号認定	人	人	
	２号認定	人	人	
	３号認定	０歳児	人	人	
		１・２歳児	人	人	

７　変更（予定）年月日
年　　月　　日（予定）

添付書類　施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
職員体制一覧表