特定地域型保育事業者確認申請書

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　名　　称　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人以外にあっては住所及び氏名）

　特定地域型保育事業者の確認を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	(フリガナ)	　	
	法人等名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	
		FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	
	法人所轄庁	　	
	代表者	職名	　	就任年月日	年　　　月　　　日	
		(フリガナ)	　	
		氏名	　	
		生年月日	　　　　年　　　月　　　日（満　　　歳）　	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			　	都道府県	　	郡市区	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	
			FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始(予定)年月日	　　　　　年　　月　　日	
　事業の種類	種　類　（確認を受ける種類にチェックしてください。）	添付様式	
	□　小規模保育事業（Ａ型・Ｂ型）	付表１	
	□　小規模保育事業（Ｃ型）	付表２	
	□　家庭的保育事業	付表３	
	□　居宅訪問型保育事業	付表４	
	□　事業所内保育事業	付表５	

付表１　小規模保育（Ａ型・Ｂ型）を行う事業所の確認に係る記載事項
　小規模保育事業の事業類型	　　□　Ａ型　　　　　　　　□　Ｂ型	
(フリガナ)	　	
名称	　	
　事業所所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
	　	都道府県	　	郡市区	　	
	（ビルの名称等）	
	電話番号	　	
	FAX番号	　	
	E-mailアドレス	　	
認可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
管理者	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　　歳)	
	氏名	　			
	就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有(　　　　　　　)　・　無	
	住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
連携先	名称	　	
	施設の類型	　□　認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		　□　幼稚園　　　　□　保育所　　　　□　その他　(　　　　　　　　　　)	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□　食事の提供に関する支援	□　嘱託医による健康診断等に関する支援	
		□　屋外遊戯場の利用に関する支援	□　合同保育に関する支援	
		□　後方支援	□　行事への参加に関する支援	
		□　卒園後の受け皿としての支援	　	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先に、事業所番号が付番されている場合に記入してください。	

運営に関する事項
認可定員(３号認定)	人　	　	
利用定員	３号認定	合計	０歳児	１・２歳児	
		人　	人　	人　	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休所日	　	
給食の提供方法	□　自園調理　・　□　連携施設又は給食搬入施設　・　□　それ以外から搬入	
その他の事業	延長保育	開所時間前：　　　時　　　　分から／閉所時間後：　　　時　　　　分まで	
	一時預かり	　　　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	その他	　	
その他利用料	内容・理由・金額	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	

職員に関する事項
職種	保育従事者
(保育士資格あり)	保育従事者
(保育士資格なし)	医師(嘱託医)	調理員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
職種	その他の職員	　	
	専従	兼務		
 配置職員数	常勤	人	人		
	非常勤	人	人		
常勤換算後の人数	人		
基準上の必要人数	人		
平均経験年数	年		
雇用形態	直接雇用(有期)　　　　人	直接雇用(無期)　　　　人	派遣労働者　　　　　　人	
	　	うち保育従事者　　　人	　	うち保育従事者　　　人	　	うち保育従事者　　　人	

施設・設備に関する事項
施設	敷地全体	園舎	職員室	保健室	
面積	m２	m２	m２	m２	
施設	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
居室数・面積	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	
１人当たりの面積	m２／人	m２／人	m２／人	m２／人	
屋外遊戯場	全体の面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
食事の提供設備	飲料水用設備	
設置状況	□調理室　　　　　□調理設備	有　　　　　　　　　　無	

添付書類	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
地域型保育事業の認可証等の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第３６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類	

付表２　小規模保育（Ｃ型）を行う事業所の確認に係る記載事項
(フリガナ)	　	
名称	　	
　　事業所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
	　	都道府県	　	郡市区	　	
	（ビルの名称等）	
	電話番号	　	
	FAX番号	　	
	E-mailアドレス	　	
認可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
管理者	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　　歳)	
	氏名	　			
	就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有(　　　　　　　　　　)　・　無	
	住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
連携先	名称	　	
	施設の類型	　□　認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		　□　幼稚園　　　　□　保育所　　　　□　その他　(　　　　　　　　　)	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□　食事の提供に関する支援	□　嘱託医による健康診断等に関する支援	
		□　屋外遊戯場の利用に関する支援	□　合同保育に関する支援	
		□　後方支援	□　行事への参加に関する支援	
		□　卒園後の受け皿としての支援	　	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先に、事業所番号が付番されている場合に記入してください。	

運営に関する事項
認可定員(３号認定)	人　	　	
利用定員	３号認定	合計	０歳児	１・２歳児	
		人　	人　	人　	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休所日	　	
給食の提供方法	□　自園調理　・　□　連携施設又は給食搬入施設　・　□　それ以外から搬入	
その他の事業	延長保育	開所時間前：　　　時　　　　分から／閉所時間後：　　　時　　　　分まで	
	一時預かり	　　　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
	その他	　	
その他利用料	内容・理由・金額	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	

職員に関する事項
職種	家庭的保育者
(保育士資格あり)	家庭的保育者
(保育士資格なし)	家庭的保育補助者	医師(嘱託医)	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
職種	調理員	その他の職員	　	
	専従	兼務	専従	兼務		
 配置職員数	常勤	人	人	人	人		
	非常勤	人	人	人	人		
常勤換算後の人数	人	人		
基準上の必要人数	人	人		
平均経験年数	年	年		
雇用形態	直接雇用(有期)　　　　人	直接雇用(無期)　　　　人	派遣労働者　　　　　　人	
	　	うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人	　	うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人	　	うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人	

施設・設備に関する事項
施設	敷地全体	園舎	乳幼児の保育を行う部屋	　	
居室数・面積	m２	m２	室・　　　m２		
１人当たりの面積			m２／人		
屋外遊戯場	全体の面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
食事の提供設備	飲料水用設備	
設置状況	□調理室　　　　　□調理設備	有　　　　　　　　　　無	

添付書類	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
地域型保育事業の認可証等の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第３６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類	

付表３　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
(フリガナ)	　	
名称	　	
　　事業所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
	　	都道府県	　	郡市区	　	
	（ビルの名称等）	
	電話番号	　	
	FAX番号	　	
	E-mailアドレス	　	
認可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
管理者	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　　歳)	
	氏名	　			
	資格の有無	　　有(□保育士・□看護師・□幼稚園教諭)　・　無	
	雇用形態	　　直接雇用(□有期・□無期)・□派遣・□個人	
	住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
連携先	名称	　	
	施設の類型	　□　認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		　□　幼稚園　　　　□　保育所　　　　□　その他　(　　　　　　　　　)	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□　食事の提供に関する支援	□　嘱託医による健康診断等に関する支援	
		□　屋外遊戯場の利用に関する支援	□　合同保育に関する支援	
		□　後方支援	□　行事への参加に関する支援	
		□　卒園後の受け皿としての支援	　	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先に、事業所番号が付番されている場合に記入してください。	

運営に関する事項
認可定員(３号認定)	人　	　	
利用定員	３号認定	合計	０歳児	１・２歳児	
		人　	人　	人　	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休所日	　	
給食の提供方法	□　自園調理　・　□　連携施設又は給食搬入施設　・　□　それ以外から搬入	
延長保育	開所時間前：　　　時　　　　分から／閉所時間後：　　　時　　　　分まで	
その他利用料	内容・理由・金額	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	

職員に関する事項
職種	家庭的保育者
(保育士資格あり)	家庭的保育者
(保育士資格なし)	家庭的保育補助者	家庭的保育支援者	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
雇用形態	直接雇用(有期)　　　　人	直接雇用(無期)　　　　人	派遣労働者　　　　　　人	

施設・設備に関する事項
乳幼児の保育を行う部屋	食事の提供設備	
居室数・面積	m２	設置状況	□調理室　　　　□調理設備	
１人当たりの面積	m２／人			
屋外遊戯場	全体の面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	

添付書類	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
地域型保育事業の認可証等の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第３６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類	

付表４　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
認可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
管理者	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　　歳)	
	氏名	　			
	資格の有無	　　有(□保育士・□看護師・□幼稚園教諭)　・　無	
	雇用形態	　　直接雇用(□有期・□無期)・□派遣・□個人	
	住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
連携先	名称	　	
	施設の類型	　□　認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		　□　幼稚園　　　　□　保育所　　　　□　その他　(　　　　　　　　　)	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□　食事の提供に関する支援	□　嘱託医による健康診断等に関する支援	
		□　屋外遊戯場の利用に関する支援	□　合同保育に関する支援	
		□　後方支援	□　行事への参加に関する支援	
		□　卒園後の受け皿としての支援	　	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先に、事業所番号が付番されている場合に記入してください。	

運営に関する事項
利用可能日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
利用可能時間	平日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休所日	　	
延長保育	開所時間前：　　　時　　　　分から／閉所時間後：　　　時　　　　分まで	
その他利用料	内容・理由・金額	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	

職員に関する事項
職種	家庭的保育者
(保育士資格あり)	家庭的保育者
(保育士資格なし)	　	
	専従	兼務	専従	兼務		
 配置職員数	常勤	人	人	人	人		
	非常勤	人	人	人	人		
常勤換算後の人数	人	人		
基準上の必要人数	人	人		
平均経験年数	年	年		
雇用形態	直接雇用(有期)　　　　人	直接雇用(無期)　　　　人	派遣労働者　　　　　　人	

添付書類	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
地域型保育事業の認可証等の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第３６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類	

付表５　事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
(フリガナ)	　	
名称	　	
　　事業所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
	　	都道府県	　	郡市区	　	
	（ビルの名称等）	
	電話番号	　	
	FAX番号	　	
	E-mailアドレス	　	
認可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
管理者	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　　　歳)	
	氏名	　			
	資格の有無	　　有(□保育士・□看護師・□幼稚園教諭)　・　無	
	雇用形態	　　直接雇用(□有期・□無期)・□派遣・□個人	
	住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
連携先	名称	　	
	施設の類型	　□　認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		　□　幼稚園　　　　□　保育所　　　　□　その他　(　　　　　　　　　)	
	所在地	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		（ビルの名称等）	
	連携内容	□　食事の提供に関する支援	□　嘱託医による健康診断等に関する支援	
		□　屋外遊戯場の利用に関する支援	□　合同保育に関する支援	
		□　後方支援	□　行事への参加に関する支援	
		□　卒園後の受け皿としての支援	　	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※連携先に、事業所番号が付番されている場合に記入してください。	

認可定員(３号認定)	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	人　　　	
	地域の就学前子どもに係る利用定員	人　　　	
利用定員(３号認定)	合計	０歳児	１・２歳児	
雇用する労働者の就学前子ども	人　	人　	人　	
地域の就学前子ども	人　	人　	人　	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　　分　　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休所日	　	
給食の提供方法	□　自園調理　・　□　連携施設又は給食搬入施設　・　□　それ以外から搬入	
その他の事業	延長保育	開所時間前：　　　時　　　　分から／閉所時間後：　　　時　　　　分まで	
	一時預かり	　　　　　　　　　時　　　　分　　～　　　　時　　　　分	
地域の就学前子どもに係る利用料	内容・理由・金額	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	
運営に関する事項

職員に関する事項
職種	保育従事者
(保育士資格あり)	保育従事者
(保育士資格なし)	医師(嘱託医)	調理員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
職種	その他の職員	　	
	専従	兼務		
 配置職員数	常勤	人	人		
	非常勤	人	人		
常勤換算後の人数	人		
基準上の必要人数	人		
平均経験年数	年		
雇用形態	直接雇用(有期)　　　　人	直接雇用(無期)　　　　人	派遣労働者　　　　　　人	
	　	うち保育従事者　　　人	　	うち保育従事者　　　人	　	うち保育従事者　　　人	

施設・設備に関する事項
施設	敷地全体	園舎	職員室	保健室	
面積	m２	m２	m２	m２	
施設	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
居室数・面積	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	
１人当たりの面積	m２／人	m２／人	m２／人	m２／人	
屋外遊戯場	全体の面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
食事の提供設備	飲料水用設備	
設置状況	□調理室　　　　　□調理設備	有　　　　　　　　　　無	

添付書類	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
地域型保育事業の認可証等の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第３６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類