特定教育・保育施設確認申請書

年　　月　　日　

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　申請者　　名　　称　　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

特定教育・保育施設の確認を受けたいので、次のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	（フリガナ）	　	
	法人等名称	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	
		FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	法人等の種別	　	
	法人所轄庁	　	
	代表者	職名	　	就任年月日	年　　　月　　　日	
		（フリガナ）	　	
		氏名	　	
		生年月日	　　　　　年　　　月　　　日（満　　　歳）　	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	
			FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に、事業者番号が付番されている場合に記入してください。	
事業開始（予定）
年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
教育・保育施設
の区分	種類（確認を受ける種類にチェックしてください。）	添付様式	
	□　認定こども園（幼保連携型）	付表１	
	□　認定こども園（幼稚園型）	付表２	
	□　認定こども園（保育所型）	付表３	
	□　認定こども園（地方裁量型）	付表４	
	□　幼稚園（上記を除く。）	付表５	
	□　保育所（上記を除く。）	付表６	

付表１　認定こども園（幼保連携型）の確認に係る記載事項
施設	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	
		FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	認可年月日	　　　　年　　　月　　　日	
園長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
		氏名	　			
	就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
	住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	
		FAX番号	　	

運営に関する事項
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人　	人　	人　	
利用定員	１号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
	２号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
	３号認定	合計	０歳児	１・２歳児	
		人　	人　	人　	
学級編制	　　　　　学級　(１学級当たり　　　　人)	
開園曜日	１号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	１号	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	２号
３号	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休園日	　	
給食の実施状況	１号	実施有無	有　・　無	
		提供日	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　　その他(　　　　)	
		提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
	２号	提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
その他の
事業	特別支援教育・障害児保育	有　　・　　無	
	一時預かり(幼稚園型)	開園時間前：　　　時　　分から／閉園時間後：　　時　　分まで	
	一時預かり	時　　　分　　～　　　時　　　分	
	病児・病後児保育	有　　・　　無　　　　　(類型：　　　　　　　　　　　　)	
	その他	　	
その他利用料	内容	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	

職員に関する事項
職種	副園長	教頭	主幹保育教諭	指導保育教諭	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
保育教諭	助保育教諭	主幹養護教諭	養護教諭	養護助教諭	
専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
年	年	年	年	年	
主幹栄養教諭	栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	
専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
年	年	年	年	年	
事務職員	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	　	
専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務		
人	人	人	人	人	人	人	人		
人	人	人	人	人	人	人	人		
人	人	人	人		
人	人	人	人		
年	年	年	年		
雇用形態	直接雇用(有期)　　　人	直接雇用(無期)　　　人	派遣労働者　　　　　人	
	　	うち保育教諭　　　人	　	うち保育教諭　　　人	　	うち保育教諭　　　人	

施設・設備に関する事項
施設	敷地全体	園舎	職員室	保健室	
面積	m２	m２	m２	m２	
施設	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
居室数・面積	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	
1人当たりの面積	m２／人	m２／人	m２／人	m２／人	
園庭(運動場・屋外遊戯場)	面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地　(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
設備	食事の提供設備	飲料水用設備	
設置状況	□調理室　　　□調理設備	有　　　　　　無	

添付資料	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
認可証又は認定証の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）　
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第２６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類	

付表２　認定こども園（幼稚園型）の確認に係る記載事項
認定こども園	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	園長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	
幼稚園	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	園長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	
保育所機能部分	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	施設長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	

運営に関する事項
認定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人　	人　	人　	
利用定員	１号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
	２号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
	３号認定	合計	０歳児	１・２歳児	
		人　	人　	人	
学級編制	　　　　　学級　(１学級当たり　　　　人)	
開園曜日	１号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	１号	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	２号
３号	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休園日	　	
給食の実施状況	１号	実施有無	有　・　無	
		提供日	　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　　その他(　　　　)	
		提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
	２号	提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
その他の
事業	特別支援教育	有　　・　　無	
	一時預かり(幼稚園型)	開園時間前：　　　時　　分から／閉園時間後：　　時　　分まで	
	一時預かり	時　　　分　　～　　　時　　　分	
	その他	　	
その他利用料	内容	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	

職員に関する事項
職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
職種	教諭	助教諭	講師	養護教諭	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
養護助教諭	栄養教諭	保育士
(教員を除く保育士資格保有者)	学校医	学校歯科医	
専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
年	年	年	年	年	
学校薬剤師	事務職員	調理員	教育補助職員・保育補助者	その他の職員	
専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
年	年	年	年	年	
雇用形態	直接雇用(有期)　　　人	直接雇用(無期)　　　人	派遣労働者　　　　　人	
	　	うち教諭又は保育士人	　	うち教諭又は保育士人	　	うち教諭又は保育士人	

施設・設備に関する事項
施設	敷地全体	園舎	職員室	保健室	
面積	m２	m２	m２	m２	
施設	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
居室数・面積	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	
1人当たりの面積	m２／人	m２／人	m２／人	m２／人	
園庭(運動場・屋外遊戯場)	面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地　(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
設備	食事の提供設備	飲料水用設備	
設置状況	□調理室　　　□調理設備	有　　　　　　無	

添付資料	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
認可証又は認定証の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）　
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第２６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類	

付表３　　認定こども園（保育所型）の確認に係る記載事項
認定こども園	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	園長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	
保育所	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	施設長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	
幼稚園機能部分	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	園長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	

運営に関する事項
認定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人　	人　	人　	
利用定員	１号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
	２号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
	３号認定	合計	０歳児	１・２歳児	
		人　	人　	人　	
学級編制	　　　　　学級　(１学級当たり　　　　人)	
開園曜日	１号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	１号	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	２号
３号	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休園日	　	
給食の実施状況	１号	実施有無	有　・　無	
		提供日	　　月　　・火　・水　・木　・　金　　その他(　　　　)	
		提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
	２号	提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
その他の
事業	障害児保育	有　　・　　無	
	一時預かり(幼稚園型)	開園時間前：　　　時　　分から／閉園時間後：　　時　　分まで	
	一時預かり	時　　　分　　～　　　時　　　分	
	病児・病後児保育	有　　・　　無　　　　　(類型：　　　　　　　　　　　　)	
	その他	　	
その他利用料	内容	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	

職員に関する事項
職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
職種	教諭	その他の職員	　	
	専従	兼務	専従	兼務		
 配置職員数	常勤	人	人	人	人		
	非常勤	人	人	人	人		
常勤換算後の人数	人	人		
基準上の必要人数	人	人		
平均経験年数	年	年		
雇用形態	直接雇用(有期)　　　人	直接雇用(無期)　　　人	派遣労働者　　　　　人	
	　	うち保育士　　　　人	　	うち保育士　　　　人	　	うち保育士　　　　人	

施設・設備に関する事項
施設	敷地全体	園舎	職員室	保健室	
面積	m２	m２	m２	m２	
施設	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
居室数・面積	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	
1人当たりの面積	m２／人	m２／人	m２／人	m２／人	
園庭(運動場・屋外遊戯場)	面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地　(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
設備	食事の提供設備	飲料水用設備	
設置状況	□調理室　　　□調理設備	有　　　　　　無	

添付資料	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
認可証又は認定証の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）　
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第２６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類	

付表４　認定こども園（地方裁量型）の確認に係る記載事項
認定こども園	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	園長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	
幼稚園機能部分	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	園長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	
保育所機能部分	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	施設長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	

運営に関する事項
認定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人　	人　	人　	
利用定員	１号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
	２号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
	３号認定	合計	０歳児	１・２歳児	
		人　	人　	人　	
学級編制	　　　　　学級　(１学級当たり　　　　人)	
開園曜日	１号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
	２号・３号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	１号	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	２号
３号	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休園日	　	
給食の実施状況	１号	実施有無	有　・　無	
		提供日	　　月　　・火　・水　・木　・　金　　その他(　　　　)	
		提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
	２号	提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
その他の
事業	一時預かり(幼稚園型)	開園時間前：　　　時　　分から／閉園時間後：　　時　　分まで	
	一時預かり	時　　　分　　～　　　時　　　分	
	その他	　	
その他利用料	内容	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	

職員に関する事項
職種	保育従事者
(幼・保両免所持者)	保育従事者
(幼稚園教諭免許のみ)	保育従事者
(保育士資格のみ)	保育従事者
(無資格者)	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
職種	その他の職員	　	
	専従	兼務		
 配置職員数	常勤	人	人		
	非常勤	人	人		
常勤換算後の人数	人		
基準上の必要人数	人		
平均経験年数	年		
雇用形態	直接雇用(有期)　　　人	直接雇用(無期)　　　人	派遣労働者　　　　　人	
	　	うち保育従事者　　人	　	うち保育従事者　　人	　	うち保育従事者　　人	
施設・設備に関する事項
施設	敷地全体	園舎	職員室	保健室	
面積	m２	m２	m２	m２	
施設	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
居室数・面積	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	
1人当たりの面積	m２／人	m２／人	m２／人	m２／人	
園庭(運動場・屋外遊戯場)	面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地　(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
設備	食事の提供設備	飲料水用設備	
設置状況	□調理室　　　□調理設備	有　　　　　　無	

添付資料	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
認可証又は認定証の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）　
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第２６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類	

付表５　幼稚園の確認に係る記載事項
幼稚園	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	園長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	

運営に関する事項
認定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	人　	　	　	
利用定員	１号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
学級編制	　　　　　学級　(１学級当たり　　　　人)	
開園曜日	１号	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開園時間	１号	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
		日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休園日	　	
給食の実施状況	１号	実施有無	有　・　無	
		提供日	　　月　　・火　・水　・木　・　金　　その他(　　　　)	
		提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
その他の
事業	特別支援教育	有　　・　　無	
	一時預かり(幼稚園型)	開園時間前：　　　時　　分から／閉園時間後：　　時　　分まで	
	その他	　	
その他利用料	内容	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	
職員に関する事項
職種	副園長	教頭	主幹教諭	指導教諭	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
教諭	助教諭	講師	養護教諭	養護助教諭	
専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
年	年	年	年	年	
栄養教諭	学校医	学校歯科医	学校薬剤師	事務職員	
専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
人	人	人	人	人	
年	年	年	年	年	
教育補助職員	その他の職員	　	
専従	兼務	専従	兼務		
人	人	人	人		
人	人	人	人		
人	人		
人	人		
年	年		
雇用形態	直接雇用(有期)　　　人	直接雇用(無期)　　　人	派遣労働者　　　　　人	
	　	うち教諭　　　　　人	　	うち教諭　　　　　人	　	うち教諭　　　　　人	

施設・設備に関する事項
施設	敷地全体	園舎	保育室	遊戯室	
居室数・面積	m２	m２	室・　　　m２	室・　　　m２	
１人当たりの面積	　	　	m２／人	m２／人	
園庭(運動場・屋外遊戯場)	面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地　(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
設備	食事の提供設備	飲料水用設備	
設置状況	□調理室　　　□調理設備　　□無し	有　　　　　　無	

添付資料	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
認可証又は認定証の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）　
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
定員以上の応募がある場合の選考基準
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第２６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類	

付表６　保育所の確認に係る記載事項
保育所	(フリガナ)	　	
	名称	　	
	　　施設の所在地・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
		都道
府県	郡市
区　	　	
		（ビルの名称等）	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mailアドレス	　	
	施設長	氏名・生年月日	(フリガナ)	　	生年月日	年　　月　　日　　
(満　　　歳)	
			氏名	　			
		就任年月日	年　　月　　日	免許・資格の有無	有　(　　　　　)　・　無	
		住所・連絡先	（郵便番号　　　　－　　　　）	
			都道
府県	郡市
区　	　	
			（ビルの名称等）	
			電話番号	　	FAX番号	　	

運営に関する事項
認可年月日	　　　　年　　　月　　　日	
認可定員	１号認定	２号認定	３号認定	
	　	人　	人　	
利用定員	２号認定	合計	３歳児	４歳児	５歳児	
		人　	人　	人　	人　	
	３号認定	合計	０歳児	１・２歳児	
		人　	人　	人　	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	土曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
	日曜日	時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分　　	
休所日	　	
給食の提供方法	自園調理　　　　　・　　　　　外部搬入	
その他の
事業	障害児保育	有　　・　　無	
	延長保育	開所時間前：　　　時　　分から／閉所時間後：　　時　　分まで	
	一時預かり	時　　　分　　～　　　時　　　分	
	病児・病後児保育	有　・　無　　　　　(類型：　　　　　　　　　　　　)	
	その他	　	
その他利用料	内容	金額(円)	
　	実費徴収	①	　	
		②	　	
		③	　	
	上乗せ徴収	①	　	
		②	　	

職員に関する事項
職種	主任保育士	保育士	医師(嘱託医)	調理員	
	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
 配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
	非常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	
常勤換算後の人数	人	人	人	人	
基準上の必要人数	人	人	人	人	
平均経験年数	年	年	年	年	
職種	その他の職員	　	
	専従	兼務		
 配置職員数	常勤	人	人		
	非常勤	人	人		
常勤換算後の人数	人		
基準上の必要人数	人		
平均経験年数	年		
雇用形態	直接雇用(有期)　　　人	直接雇用(無期)　　　人	派遣労働者　　　　　人	
	　	うち保育士　　　　人	　	うち保育士　　　　人	　	うち保育士　　　　人	

施設・設備に関する事項
施設	敷地全体	園舎	職員室	保健室	
面積	m２	m２	m２	m２	
施設	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
居室数・面積	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	室・　　　m２	
1人当たりの面積	m２／人	m２／人	m２／人	m２／人	
園庭(運動場・屋外遊戯場)	面積	m２	
設置場所	□敷地内　　□隣接地　　□代替地　(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
設備	食事の提供設備	飲料水用設備	
設置状況	□調理室　　　□調理設備	有　　　　　　無	

添付資料	申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書(申請者が法人の場合)
認可証又は認定証の写し
施設の平面図（各室の用途を明示するもの）　
運営規程（苦情処理の概要を含む。）
職員体制一覧表
収支予算書等
給付費の支給口座に関する書類
子ども・子育て支援法施行規則第２６条第１５号に規定する誓約書
役員の氏名、生年月日、住所一覧表
その他の事業に関する実施内容を記載した書類