年　　月　　日

東金市地域活動支援センター運営費補助金請求書

（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　氏　名
（名称及び代表者名）　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　年　　月　　日付け東金市達第　　号で補助金の額の確定のあった東金市地域活動支援センター運営費補助金について、関係書類を添えて下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　円

２　振込先
ふりがな		
金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　本店･支店
　　　　　　　　金庫・組合　　　　　　　　　出張所
　　　　　　　　 農協・漁協　　　　　　　　  本所・支所	
ふりがな		
口座名義人		
預金種別	普通　・当座	口座番号