年　　月　　日

東金市地域活動支援センター運営費補助金変更（中止・廃止）承認申請書

（宛先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名
（名称及び代表者名）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で交付の決定のあった東金市地域活動支援センター運営費補助金について、下記のとおり変更等の承認を受けたいので申請します。

記

１　変更等の内容

２　変更等の理由