東金市公的介護施設等開設準備支援等事業補助金交付請求書

年　　月　　日　

（あて先）東金市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
請求者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け東金市達第　　号により額の確定のあった東金市公的介護施設等開設準備支援等事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　　　　　　　円

２　振込先

金融機関名	銀行

信用金庫

信用組合

農協	本・支店	
口座種別	普通・当座	
口座番号	　	
（フリガナ）
口座名義人