収支決算書

施設等の名称	　	
施設等の所在地	　	
区分	金額（単位：円）	備考	
施設開設準備支援等事業補助金	　	　	
収入	寄附金	　	　	
	自己資金	　	　	
	借入金	　	　	
	その他（　　　　　　）	　	　	
	　	　	　	
	収入計	　	　	
支出	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	その他（　　　　　　)	　	　	
	補助対象外経費	　	　	
	支出計