事業実施報告書（定期借地権利用事業）

施設等の名称	　	
施設等の所在地	　	
施設等の種類	　	
定期借地面積	　	
事業主体	　	
整備年度	　	
施設開設年月日	年　　　　月　　　　日	
補助事業実績額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）	
区分	金額	
(A)　総事業費	　	
(B)　寄附金その他の収入	　	
(C)　差引額（(A)－(B)）	　	
(D)　対象経費の実支出額

　　（内訳）	　	
(E)　補助金基準額	　	
(F)　(D)と(E)のいずれか少ない額に２分の１を乗じて得た額	　	
(G)　(C)と(F)のいずれか少ない額	　	
(H)　補助金所要額（(G)の１，０００円未満切り捨て）