補助金所要額調書（定期借地権利用事業）

（単位：円）
区分	金額	
(A)　一時金	　	
(B)　寄附金その他の収入予定額	　	
(C)　差引額（(A)－(B)）	　	
(D)　対象経費の実支出予定額	　	
(E)　補助金基準額（当該公的介護施設等を整備する用地に係る国税局長が定める路線価の２分の１）	　	
(F)　(D)と(E)のいずれか少ない額に２分の１を乗じて得た額	　	
(G)　(C)と(F)のいずれか少ない額	　	
(H)　補助金所要額（(G)の１，０００円未満切り捨て）