補助金所要額調書（施設開設準備事業）

（単位：円）
区分	金額	
(A)　総事業費	　	
(B)　寄附金その他の収入予定額	　	
(C)　差引額（(A)－(B)）	　	
(D)　対象経費の実支出予定額	　	
(E)　補助金基準額（別表に定めた基準額）	　	
(F)　(D)と(E)のいずれか少ない額	　	
(G)　(C)と(F)のいずれか少ない額	　	
(H)　補助金所要額((G)の１，０００円未満切り捨て)