年　　月　　日　

消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

（宛先）東金市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
報告者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で交付決定を受けた東金市公的介護施設等開設準備支援等事業補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額について、下記のとおり報告します。

記

１　施設の種類及び名称

２　補助金の確定額又は事業実績報告による精算額　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額　　　　　　　円

４　添付書類
３の消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の積算内訳等