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東金市公的介護施設等開設準備支援等事業補助金交付申請書

（宛先）東金市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　東金市公的介護施設等開設準備支援等事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　円

２　添付書類
⑴　補助金所要額調書（施設開設準備事業）又は補助金所要額調書（定期借地権利用事業）
⑵　事業計画書
⑶　その役員等が第２条第２項各号に掲げる者のいずれにも該当しない旨の誓約書
⑷　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類