みのりの郷東金利用変更許可申請書

年　　月　　日　　

　（あて先）指定管理者

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で許可のあったみのりの郷東金の利用　
について、許可を受けた事項の変更をしたいので、みのりの郷東金管理規則第４条　
第１項の規定により、次のとおり申請します。

変更理由		
変更内容	変更前		
	変更後		
備　　考		

注　個人が申請する場合は、本人が氏名を自署することにより押印を省略できます。