みのりの郷東金利用取消届

年　　月　　日　　

（あて先）指定管理者

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で許可のあったみのりの郷東金の利用を取り消したいので、みのりの郷東金管理規則第５条の規定により、次のとおり届け出ます。

利用施設	（利用面積　　　　平方メートル）	
利用目的		
利用期日	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分から
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分まで	
利用人員	　　　　　　　人	
備　　考		

注　個人が届け出る場合は、本人が氏名を自署することにより押印を省略できます。