みのりの郷東金利用許可申請書

年　　月　　日　　

　（あて先）指定管理者

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名
電話番号

みのりの郷東金の利用の許可を受けたいので、みのりの郷東金管理規則第２条第１項の規定により、次のとおり申請します。

利用施設	（利用面積　　　　平方メートル）	
利用目的		
利用期日	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分から
　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　時　　　分まで	
利用人員	　　　　　　　人	
備　　考		

注
１　情報発信施設、イベント広場、芝生広場又はその他附帯施設を利用する場合は、　
利用施設欄に利用面積を併せて記載してください。
　２　個人が申請する場合は、本人が氏名を自署することにより押印を省略できます。