東金市中小企業退職金共済加入促進補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名（名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者氏名）　　　　　　　㊞　　

　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で交付の決定のあった東金市中小企業退職金共済加入促進補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
　　　金融機関の名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　口座番号
　　　（普通・当座）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　（フリガナ）　
　　　口座名義