被共済者明細書

事業所名称	共済契約者番号	被共済者数	業種	
				
番号	契約成立
年月日	被共済者
番　　号	被共済者
氏名	掛金
月額	掛金納付済額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	被共済者　　　　名（新規　　　　名）	
　注　掛金納付済額は１月から１２月までに納付した掛金の合計額を記入すること。