事業計画書

１　施設等の概要
　⑴　施設等の名称及び所在地

　⑵　施設等の種別

　⑶　事業の目的及び効果

　⑷　設置主体及び効果

　⑸　入所（利用）定員

（裏）
２　施設等整備費に係る事業計画
　⑴　施設等の規模及び構造
　　①　敷地面積　　　　　　　　　　　　　　　m2
　　②　敷地の所有関係（自己所有地・借地・買収（予定）地の別）
　　③　建物の面積　建築面積　　　　　　　　m2、延床面積　　　　　　　　　　　m2
　　④　建物の構造等　　　　　　　　　　造、　　　　　　　　　階建て
　　　注　１　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。
　　　　　２　配置図及び各階の平面図を添付すること。

　⑵　整備費内訳
　　①　主体工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　②　工事事務費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　③　小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　④　その他の工事費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　⑤　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　注　工事費見積書及び工事費費目別・施設種別内訳書を添付すること。

　⑶　財源内訳
　　①　当該補助金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　②　その他の補助金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　③　設置者負担金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　④　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　⑷　施行計画
　　①　契約（予定）年月日
　　②　着工（予定）年月日
　　③　竣工（予定）年月日
　　④　事業開始予定年月日