年　　月　　日　
工事等契約金額報告書

（宛先）東金市長

 （発注者　補助対象者）　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては主たる事務所の所在地
、名称及び代表者の氏名
報告者
（請負者　施工業者）　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあっては主たる事
務所の所在地、名称及び代表者の氏名  

　発注者（委託者）　　　　　　　　　　　　　　と請負者（受託者）　　　　　　　　　　　　　　は、建築工事等に係る工事請負契約（設計監理委託契約）を次のとおり締結し施工するとともに、東金市公的介護施設等整備費補助金についてもこれに基づき算定したことを報告する。

区分	契約年月日	金額	
当初工事請負契約	年　　月　　日	金　　　　　　　　円	
変更(追加)契約	年　　月　　日	金　　　　　　　　円	
設計監理委託契約	年　　月　　日	金　　　　　　　　円	
変更(追加)契約	年　　月　　日	金　　　　　　　　円