年　　月　　日　

東金市公的介護施設等整備費補助金実績報告書

（宛先）東金市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては主たる事務所の所　
在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　年　　月　　日付け東金市指令第　　号で交付決定のあった公的介護施設等整備事業を下記のとおり実施したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　事業名
２　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　　　円
３　添付資料
　⑴　事業収支決算書（別記第７号様式）
　⑵　施設等整備精算額内訳書（別記第８号様式）
　⑶　事業実績報告書（別記第９号様式）
　⑷　工事等契約金額報告書（別記第１０号様式）
　⑸　工事請負契約書及び設計監理委託契約書の写し
　⑹　工事に係る設計図、平面図等の写し
　⑺　建築基準法第７条第５項に規定する検査済証の写し又はこれに代わる書類
　⑻　補助対象事業に係る施設等の竣工写真
　⑼　前各号に定めるもののほか、市長が必要と認める書類