年　　月　　日　

東金市公的介護施設等整備費補助金交付申請書

（宛先）東金市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては主たる事務所の所　
在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　年度において、東金市公的介護施設等整備費補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　事業名
２　交付申請額　金　　　　　　　　　　　　　円
３　添付資料
　⑴　事業収支予算書（別記第２号様式）
　⑵　施設等整備費補助金申請額内訳書（別記第３号様式）
　⑶　事業計画書（別記第４号様式）
　⑷　工程表
　⑸　確認済証の写し及び設計図書（図面及び仕様書）
　⑹　土地の登記事項全部証明書
　⑺　賃貸借契約書等の写し（借地の場合に限る。）
　⑻　定款、規約、役員履歴及び収支予算書（法人の場合に限る。）
　⑼　事業報告書、収支決算書等の前年度事業の実績を記載した書類（法人の場合に限る。）
　⑽　補助対象者が第２条第２項第２号から第４号までに掲げる者のいずれにも該当しない旨の誓約書
　⑾　前各号に定めるもののほか、市長が必要と認める書類