年　　月　　日　

東金市公的介護施設等整備費補助金交付請求書

（宛先）東金市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　法人にあっては主たる事務所の所
在地、名称及び代表者の氏名 

　　　　　年　　月　　日付け東金市達第　　号で額の確定のあった東金市公的介護施設等整備費補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　交付請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金の振込先
振込先金融機関の名称	銀行　　　　　　　　　支店　	
口座種類	普通・当座	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義人氏名	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）