施設等整備精算額内訳書

　施設等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日常生活圏域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名(法人にあっては名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助対象事業の区分	箇所数	総事業費
A　　　　　(円)	対象経費の実支出額
B　　　　(円)	寄附金その他の収入額
C　　　　(円)	差引額
D　　　　(円)
(＝A－C)	基準額
E　　　　　(円)	交付決定額
F　　　　　(円)	
	ユニット数							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
計