施設等整備費補助金申請額内訳書

施設等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日常生活圏域　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
補助対象事業の区分	箇所数	総事業費

A　　　　　　(円)	　対象経費の実支出額
B　　　　(円)	寄附金その他の収入額
C　　　　(円)	差引額

D　　　　(円)
(＝A－C)	基準額

E　　　　　　(円)	補助金所要額

F　　　　　　(円)	
	ユニット数							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　							
計