東金市風しんワクチン接種費用助成金交付決定通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（申請者）
　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　東金市長　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった東金市風しんワクチン接種費用助成金の交付について、下記のとおり決定したので通知します。

記

対象者	住所		
	氏名		
	生年月日
接種日年齢	　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　満　　歳	
決定内容	ワクチン接種
費用助成金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付方法	口座振込	
振込予定日	年　　月　　日