（表）
東金市遠距離通学費補助金交付申請書
保護者記入欄	
　下記生徒に係る東金市遠距離通学費補助金の交付の申請及び請求その他の補助金に関する事務の権限を東金市立　　中学校長に委任します。
　また、私は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は同条第２号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者として市長が定める者に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても異議は申し立てません。また、上記の者に該当しないことを確認するため、市長が必要に応じて千葉県警察本部長に照会することについて承諾します。

　　年　　月　　日

保護者氏名　　　　　　　　　　　㊞
	
学年組	年　　　組	生徒氏名		
生徒住所		
自宅と学校間の距離	キロメートル　　	
利用する交通機関名
又は自転車の別		
利用区間		
学校側記入欄	
上記の生徒に係る通学状況が記載のとおりであることを証明するとともに、東金市遠距離通学費補助金の交付を申請します。
年　　月　　日
（あて先）東金市長
申請者　学校名
学校長名　　　　　　　　　　　㊞	
市認定欄	
通学距離	キロメートル　　	
補助金の交付	該当・非該当・取消し(　　年　　月　　日)	
	※非該当・取消しの理由	
補助額	円　　　	

注　保護者は、氏名を自署することにより押印を省略できます。

(裏）

　自宅から学校までの経路図(特に自宅付近を明確に記載してください｡)を記載し、通学経路を朱線で記入してください。

【補助金振込先】　　　　　　　　　　　　　銀行・農協　　　　　　　　　　 支店
　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　  　支所

普通　・　当座　　　口座番号

ﾌﾘｶﾞﾅ
名義人