年　　月　　日

　（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校長名　　　　　　㊞

東金市遠距離通学費補助金交付請求書

　　　　　年度東金市遠距離通学費補助金について、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　円