年　　月　　日

（あて先）東金市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　氏　　名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

東金市木造住宅耐震改修補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け東金市達第　　号で補助金の額の確定を受けた木造住宅耐震改修補助事業に係る補助金について、下記のとおり請求します。

記

交付
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	金融機関名		銀行
農業協同組合
信用金庫
信用組合		本・支店（所）	
	口座番号	当座・普通								
	
口座名義人
	フリガナ		
		氏　　名		
備　　考